Impfschadensmeldung

Ihre Meldung wird selbverständlich anonym auf www.impfschaden.info veröffentlicht. Nur die Angaben mit einem schwarzen Stern (*) werden veröffentlicht. Von den persönlichen Daten werden nur das Alter, das Geschlecht und das Land angegeben. Die Ergebnisse helfen uns, genaue Informationen über Impfschäden zu erlangen. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und rein zu statistischen Zwecken erhoben. Sie können jederzeit Ihren Eintrag widerrufen.

Pflichtfeld *

Meldedatum (bitte heutiges Datum in Form dd.mm.yyyy eintragen)*

Falls es sich um eine Nachbeobachtung handelt, geben Sie bitte die Case ID Nummer der urspr. Meldung an:

Name der geimpften Person (kein Pflichtfeld):

Vorname der geimpften Person (kein Pflichtfeld):

Geschlecht:*

weiblich

männlich

Geburtsdatum(dd-mm-yyyy):

Land:*

Email:

Waren Sie oder Ihr Kind vor der Impfung gesund?

Nein

Falls nicht, welche Vorerkrankungen lagen vor?*

Welche Impfung wurde gegeben?*

Wurde gleichzeitig eine zweite Impfung gegeben?*

Wurde gleichzeitig eine dritte Impfung gegeben?*

Name(n) und Hersteller des(r) Impfstoffe(s):*

Altersgruppe bei der Impfung:*

Genaues Alter bei der Impfung:*

Datum der Impfung:*

Beschreiben Sie bitte genau die Impfreaktionen und was Sie beobachtet haben bzw. den weiteren Verlauf, wenn Sie bereits eine Meldung gemacht haben:*

War eine Krankenhauseinweisung notwendig?*

Nein

Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:*

Ausgang der Impfreaktion:*

Besteht ein bleibender Schaden (wenn ja, welcher?):*

Bilder oder Videos

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