Schütteltrauma oder Impfolge?

DIe Symptome Hirnschwellung, Hirnblutung, Krampfanfälle, Atemprobleme und Apathie finden sich sowohl bei einem Schütteltrauma als auch als Folge von Impfungen. Dies führt in einigen Fällen dazu, dass Impffolgen gerne als Schütteltrauma missinterpretiert und falsch diagnostiziert werden, mit weitreichenden  und dramatischen Konsequenzen für die Eltern der Kinder (Entzug des Sorgerechts).

Im folgenden können Sie das Gutachten zum Fall D. lesen, sowie weiter Fälle weiter unten.

Eine weitere wichtige Arbeit zu diesem Thema wurde von Dr. Buttram verfasst: Shaken Baby Syndrome (SBS, auch Geschütteltes-Baby-Syndrom bzw. Schütteltrauma) oder durch Impfstoff verursachte Enzephalitis?

 

Medizinisch-wissenschaftliche Stellungnahme zum Fall D

Fragestellung:

Mit welcher Wahrscheinlichkeit besteht ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den bei D. durchgeführten Impfungen mit Infanrix hexa und Prevenar und der in der Folge aufgetretenen subduralen Hygrome beidseits, retinaler Fleckblutung links und dem verdacht auf eine Gehirnerschütterung (Commotio Cerebri)?

Bestehen Zweifel an der von der behandelnden Klinik gestellten Verdachtsdiagnose eines Schütteltraumas?

Die Stellungnahme wird nach Studium der von Frau K. überlassenen medizinischen Unterlagen und den medizinischen Unterlagen des Krankenhauses Klinik XY erstellt.

Zur Vorgeschichte von D.

D. wurde am März 2008 als Frühgeborenes in der 34. (bis 37.) Schwangerschaftswoche geboren. Das Geburtsgewicht betrug 2370 Gramm bei einer Körperlänge von 47 cm und einem Kopfumfang von 33 cm. Der APGAR-Score betrug 10 / 10 / 10. Da bei der Mutter von D. früher eine Abhängigkeit von intravenös zugeführten Opiaten und der serologische Nachweis einer Hepatitis C bestanden und angegeben wurde, dass die Mutter während der Schwangerschaft mit D. 2-3 mal Buprenorphin eingenommen hatte, wurde D. nach der Geburt zunächst mit dem Verdacht auf eine Opiat-Entzugssymptomatik in der Klinik XY überwacht. Dieser stationäre Aufenthalt dauerte vom 10. März 2008 bis zum 25. März 2008. Eine Behandlung mit Opiaten war nicht erforderlich und die Entwicklung von D. war gut. Die noch in der Klinik durchgeführte U2 Untersuchung bescheinigte D. einen unauffälligen Befund und D. wurde unter Einbeziehung des Jugendamtes XY mit Unterstützung der Familie durch eine sozialpädagogische Familienhilfe entlassen.

Zunächst kam es dann auch zuhause zu einer normalen Entwicklung in den weiteren ersten Lebensmonaten.

Am 10. Juli 2008 stürzte D. von einer Couch etwa 40 cm tief auf den Boden und schlug dabei auch mit dem Kopf auf. Es bestand nach dem Sturz keine Bewusstlosigkeit und David hatte sich nach dem Sturz schnell wieder beruhigt und war unauffällig.

Am 11. Juli 2008, also im Alter von etwas mehr als 4 Monaten, wurde dann nach dem Ausschluss eines akuten Infektes und Feststellung der Impffähigkeit die zweite Impfung gegen Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Haemophilus influenzae Typ b (hib), Hepatitis B und Kinderlähmung durchgeführt. Zusätzlich erhielt D. entsprechend den aktuellen Empfehlungen der ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut auch noch eine

7-valente Impfung gegen Pneumokokkeninfektionen. Verwendet wurden die Produkte Infanrix hexa des Herstellers Glaxo SmithKline und Prevenar des Herstellers Wyeth.

Am Abend des 11. Juli 2008 trat dann erstmals Erbrechen auf und der allgemeine Zustand von D. verschlechterte sich. Da das Erbrechen sich wiederholte, wurde D. von seinen Eltern ins Krankenhaus in XY gebracht.

Bei Aufnahme in der Klinik fanden sich keine äußeren Verletzungszeichen. D. war neurologisch unauffällig und auch die Laborwerte und das Elektro-Enzephalogramm (Hirnstromkurve, im Schlaf abgeleitet) zeigten keine Auffälligkeiten. D. wurde dann unter der Verdachtsdiagnose einer Gehirnerschütterung (Commotio Cerebri) wegen des 2 Tage zurückliegenden Sturzes stationär zur Beobachtung aufgenommen. Die am Tag vor der Aufnahme durchgeführte Kombinationsimpfung wird zwar in der Anamnese von D. erwähnt, aber es wurde das Vorliegen einer Impfkomplikation trotz des unmittelbaren zeitlichen Zusammenhangs nicht weiter erörtert oder gar an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet, wie es im Infektionsschutzgesetz gefordert wird.

Die Zahl der Blutplättchen war ebenso wie die weiteren Gerinnungsparameter unauffällig.

Die Ultraschalluntersuchung des Schädels zeigte bei Aufnahme am 12. Juli 2008 noch kein Hämatom oder sonstige Auffälligkeiten. Bei einer augenärztlichen Untersuchung (Datum?) wurden mehrere Netzhautblutungen oberhalb und unterhalb der Papille festgestellt, die als Zeichen eines Schütteltraumas interpretiert wurden.

Bei einer nochmals durchgeführten Sonographie des Schädels (Datum?) zeigten sich nun im Gegensatz zur Voruntersuchung beidseits subdurale Hygrome mit einer Ausdehnung von max. 11,6 mm. Ein dann durchgeführtes Ganzkörper-Kernspintomogramm (MRT) zeigte auch die subduralen Hygrome, aber keine weiteren Anzeichen von Verletzungen.

Zusammenfassend wird im Entlassungsbericht der Klinik berichtet, es handle sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um ein Schütteltrauma. Über den Zeitverlauf konnten allerdings keine genauen Angaben gemacht werden und man vermutete ein Alter der Verletzung von etwa 1 bis 3 Wochen.

Allerdings begann sich der klinische Zustand von D. erst während des stationären Aufenthalts zu verschlechtern. Es kam zu einer zunehmenden Steigerung des Hirndrucks mit Vorwölbung der Fontanelle, was am 17. Juli 2008 zu einer operativen Druckableitung des Hirnwassers zwang. Diese Hirndrucksteigerung entstand also wenige Tage nach der Kombinationsimpfung und noch immer dachte niemand an die Möglichkeit einer Impfkomplikation, obwohl gerade nach Anwendung der sechsfach-Kombinationsimpfstoffe Fälle solcher Hirndrucksteigerungen beobachtet und auch veröffentlicht worden waren.

Hirndrucksteigerungen und Todesfälle nach Anwendung der Sechsfachimpfstoffe

Die hexavalenten (sechsfach)-Impfstoffe Hexavac von Aventis-Pasteur und Infanrix-hexa von Glaxo SmithKline wurden zeitgleich im Herbst 2000 von der europäischen Arzneimittelagentur EMEA in einem zentral für ganz Europa geltenden Verfahren zugelassen. Eine solche zentrale Zulassung ist Pflicht für alle Arzneimittel, die rekombinante (gentechnisch) hergestellte Inhaltsstoffe enthalten, was bei den hexavalenten Impfstoffen für die Hepatitis-B Komponente der Fall ist.

Im Jahr 2001, als die hexavalenten Impfstoffe eine immer weitere Verbreitung fanden, wurde von Professor R. Penning, einem Pathologen aus München, dem Paul-Ehrlich-Institut der Fall eines innerhalb von 24 Stunden nach der Sechsfachimpfung verstorbenen Kindes gemeldet. Prof. Penning ging nicht von einem plötzlichen Kindstod aus, da ihm bei der Obduktion ein ungewöhnlich massives Hirnödem aufgefallen war. Bis zum Jahr 2004 kamen 5 weitere unklare Todesfälle nach hexavalenter Impfung hinzu, wobei die verstorbenen Kinder zwischen 4 und 17 Monate alt waren. Fünf von den insgesamt 6 in München obduzierten Kindern waren mit „Hexavac“ und eines mit „Infanrix-hexa“ geimpft worden. Prof. Penning forschte nach Ursachen und fand bei den verstorbenen Kindern Hinweise auf eine protrahierte allergische Reaktion (Zinka B, Rauch E, Buettner A, Rueff F, Penning R: Unexplained cases of sudden infant death shortly after hexavalent vaccination. Vaccine May (2005) in press, accepted 9 March 2005).

Die Fälle sind mir persönlich noch sehr gut in Erinnerung, weil ich mit Prof. Penning in intensivem telefonischem Kontakt stand, um die Ursachen der fatalen Fälle zu bewerten und eventuell Maßnahmen zum Schutz der Impflinge zu ergreifen.

Allerdings entschied die EMEA als für zentral zugelassene Produkte zuständige Behörde, dass der Verdacht auf einen Zusammenhang nicht als erwiesen gelten konnte und dass mehr Information erforderlich sei, um Maßnahmen (z.B. vorläufiges Ruhen der Zulassung bis zur Klärung der Situation) zu rechtfertigen. Keinesfalls wollte man ein erst kürzlich zugelassenes, modernes Produkt wegen dem Verdacht auf tödliche Komplikationen suspendieren, auch im Hinblick auf den dadurch mit Sicherheit zu erwartenden Schaden für die Impfbereitschaft der Bevölkerung.

Aus diesem Grund wurde dann von Prof. Rüdiger von Kries und Mitarbeitern von der Universitätsklinik in München im Auftrage des Paul-Ehrlich-Institus die Frage des Zusammenhangs zwischen den unklaren Todesfällen nach Anwendung von hexavalenten Kombinationsimpfstoffen mit epidemiologischen Methoden untersucht. Die Ergebnisse dieser Untersuchung waren nach zunehmend kritischer Berichterstattung in Massenmedien wie „Focus“ oder der ZDF-Sendung „Mona Lisa“ mit großer Spannung erwartet worden. Man fand ein Risikosignal bezüglich der Impfung im zweiten Lebensjahr (Von Kries R, Toschke AM, Straßburger K, Kundi M, Kalies H, Nennstiel U, Jorch G, Rosenbauer J, Giani, G: Sudden ans unexpected desths after the administration of hexavalent vaccines (diphtheria, tetanus, pertusis, poliomyelitis, hepatitis B, Haemophilus influenzae type b):is there a signal? Eur J Pediatr (2005) 164:61-69). Statt der errechneten und zu erwartenden 0,13 Todesfälle waren innerhalb von 2 Tagen nach Impfung 3 Todesfälle gemeldet worden.

Dies bestätigt die Ergebnisse der oben bereits genannten Arbeit von Prof. Penning.

Die EMEA als Zulassungsbehörde für Hexavac sah zunächst auch nach der Veröffentlichung der Studie der Arbeitsgruppe von Kries mit statistisch belegtem erhöhtem Risiko keinen Handlungsbedarf. Man empfiehlt mit knappen Worten eine „besonders intensive Überwachung der Produkte durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe“ und verwies auf die Expertenrunden, die sich mit dem Problem ja bereits auseinandergesetzt hatten, allerdings vor der Veröffentlichung der Münchner Studie.

Der Fall von D. zeigt allerdings in aller Deutlichkeit, wie eine solche besonders „intensive Überwachung“ dieser Produkte durch die Ärzteschaft in der Realität aussieht. Selbst bei einem so auffälligen zeitlichen Zusammenhang scheint die Impfung als kausaler Faktor, der zur Entstehung von lebensbedrohlichen Symptomen geführt haben kann, nicht wahrgenommen geschweige denn gemeldet zu werden.

Zur Wahrscheinlichkeit einer Schütteltraumas (Shaken-Baby-Syndrom, SBS) bei D.

Die folgenden Ausführungen zum SBS stammen überwiegend aus der Monographie „Das Shaken Baby Syndrom- Konzepte und forensische Kontroversen“ von B. Herrmann und J. Sperhake, veröffentlicht in der Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft gegen Kindesmisshandlung und -vernachlässigung, Jahrgang 8: 4-17, 2005. Diese Monographie liegt der Stellungnahme in Kopie bei.

Das forcierte Umherschwingen des Kopfes führt zu einer unterschiedlichen Beschleunigung von Hirngewebe und Schädelknochen. Dies bewirkt eine Abscherung des Gehirnes gegenüber der am Knochen anhaftenden Dura mater (harten Hirnhaut), quasi ein „Umherschwappen“ des Gehirns in seiner knöchernen Schale. Dadurch kommt es zu einem Einriss der dazwischen senkrecht nach oben verlaufenden Blutgefässe (so genannte Brückenvenen) und erklärt die subduralen Blutungen. Diese sind zwar ein wichtiger Hinweis auf ein SBS, für das Ausmaß der Hirnschädigung jedoch von geringer oder fehlender Bedeutung, wie die Erfahrungen aus akzidentellen Stürzen, Verkehrsunfällen und tierexperimentelle Arbeiten gezeigt haben. Ebenso wie die retinalen Blutungen, die per se fast nie zu Sehstörungen führen, erfüllen beide zusammen eher die Funktion hinweisender Symptome in einer typischen Symptomkonstellation. Dies ist aus forensischer Sicht von herausragender Bedeutung, da ansonsten irreführende Schlussfolgerungen aus den zeitlichen Abläufen bei einem SBS gezogen werden. So ist für isolierte, progrediente subdurale Hämatome bei Erwachsenen und Jugendlichen eine variable zeitliche Latenz zwischen Trauma und klinischer Verschlechterung beschrieben („walk, talk and die“), jedoch nur sehr selten bei Kindern und so gut wie nie bei Säuglingen.

Im Gegensatz dazu handelt es sich beim SBS um eine primär diffuse Hirnschädigung, die immer eine sofortige neurologische Symptomatik nach sich zieht. Auch wenn diese in ihrer Ausprägung variabel ist, ist ein geschüttelter Säugling niemals primär völlig unauffällig. Eine Progression ist durch die Ausbildung eines Hirnödems möglich, die Säuglinge sind dann aber primär nicht unauffällig. Dies stellt bereits eine der erwähnten forensischen Kontroversen dar, da die zeitliche Zuordnung zwischen Verletzungszeitpunkt und Auftreten von Symptomen, die auch Laien erkenntlich sind, beim SBS völlig anders als bei Schädelverletzungen von Erwachsnen zu bewerten sind.

Da es sich - vielleicht mit Ausnahme des Hirnödems - jedoch nicht um einen „Alles-oder-nichts-Mechanismus handelt, ist von einem Kontinuum von „leichter“ bis zu tödlicher Nervenzellschädigung mit entsprechend variabler, jedoch nie völlig fehlender klinisch-neurologischer Symptomatik auszugehen. Mit Sicherheit kann festgestellt werden, dass die Kinder die schwere neurologische Störungen haben und später Folgeschäden aufweisen, direkt nach dem Schüttelereignis auch für Laien erkennbar, nicht mehr unauffällig sind.

Retinalen Blutungen finden sich in 65-95% der Opfer eines SBS. Sie sind in ihrer Entstehung nicht restlos geklärt, beruhen aber vermutlich ebenfalls hauptsächlich auf den zuvor genannten Rotations- und Schleuderkräften, die in der knöchernen Augenhöhle (Orbita) auf den Augapfel einwirken. Daraus resultieren wiederum Scherkräfte zwischen den verschiedenen Zellschichten mit Einriss von Blutgefässen. Die Blutungen können auch einseitig auftreten.

Retinale Blutungen sind nicht spezifisch für ein SBS. Allerdings finden sich bei anderen Ursachen als dem SBS so gut wie nie massive, intra-, sub- und präretinale Blutungen. Daher ist es wenig hilfreich, nur die reine An- oder Abwesenheit retinaler Blutungen in vermuteten SBS-Fällen zu dokumentieren, sondern immer die Art, Anzahl, Ausprägung, Schweregrad und Verteilung der Blutungen dezidiert zu beschreiben.

Diagnostisch gesichert wird das SBS durch die typische Symptomkonstellation, wobei das Fehlen retinaler Blutungen die Diagnose nicht ausschließt. Eine gründliche klinische Untersuchung bezüglich weiterer Hinweise auf eine Misshandlung sollte trotz der initial oft dominierenden schweren neurologischen Symptomatik nicht vergessen werden. Dies gilt insbesondere für subtile Hinweise wie leichte Prellungen oder Schürfungen des behaarten Kopfes, Griffmarken an Thorax oder Oberarmen und andere Prädilektionsstellen einer Kindesmisshandlung. In der apparativen Diagnostik wird in der Akutbeurteilung aus logistischen Gründen in der Regel die zerebrale Computertomografie bevorzugt. Aufgrund der deutlich höheren Sensitivität ist immer nach Stabilisierung des Kindes eine Magnetresonanztomografie (Kernspin) durchzufühern.

Fazit

Bei D. muss aufgrund des zeitlichen Verlaufs ein Schütteltrauma (shaken Baby Syndrom, SBS) als unwahrscheinlich betrachtet werden. D. war bei der Vorstellung beim Kinderarzt am 11.Juli 2008 unauffällig und bei der Aufnahme im Krankenhaus XY lag neben dem Erbrechen keine weitere Symptomatik vor.

Nach den Ausführungen von Herrmann und Sperhake ist aber ein SBS ohne initiale Symptomatik nicht zu diagnostizieren. Die Problematik einer schwierigen Differentialdiagnose zwischen einer Impfkomplikation und einer Misshandlung ist nicht neu und Gegenstand zahlreicher Publikationen. Beispielhaft sei hier die Übersichtsarbeit von Buttram erwähnt, die das Problem ausführlich diskutiert (s. Anlage).

Bei D. spricht aufgrund der zeitlichen Abläufe deutlich mehr für eine Impfkomplikation als für eine Misshandlung. Sollten dauerhafte Gesundheitsstörungen bei D. vorliegen, sollte ein Antrag auf Anerkennung dieser Gesundheitsstörungen als Impfschädigung erfolgen.

Bis zur weiteren Klärung dieser möglichen impfbedingten Krankheitsursache sollte keine weitere inaktivierte Impfung angewendet werden. Der Fall von D. wurde von mir als Verdachtsfall einer unerwünschten Arzneimittelwirkung nach Anwendung von Infanrix hexa und Prevenar an das Paul-Ehrlich-Institut gemeldet. Eine Fallmeldung an das zuständige Gesundheitsamt nach Infektionsschutzgesetz sollte von der behandelnden Klinik oder dem behandelnden Kinderarzt durchgeführt werden.

 

Drei weitere Fälle: Falschdiagnose „Schütteltrauma“ – Symptome sind aber identisch mit Impffolgen

Fall 1: Junge D. – Juli 2008 - Bayern

Eine Mutter bringt ihr Kind (4 Monate) ins Krankenhaus, weil es mehrmals erbrach. Am Vortag wurde es mit Infanrix hexa und Prevenar geimpft. Bei der Aufnahme-Untersuchung konnte nichts gefunden werden. Plötzlich verschlechtert sich der Zustand innerhalb der nächsten Tage (Hirnschwellung und eine notwendige OP) im Krankenhaus. Die Ärzte diagnostizieren ein Schütteltrauma und schalteten das Jugendamt ein. Das Kind kam in eine Pflegefamilie. Die Klinik wies eine Impffolge brüsk zurück. Die Eltern konnten mit Unterstützung ein Gutachten in Auftrag geben. Der Gutachter kommt zu dem Urteil:

Ein Schütteltrauma ist eher unwahrscheinlich, eine Impfkomplikation umso wahrscheinlicher!!!

Und was ganz wichtig ist, weil man ja öfters von solchen Fällen hört: Bei einem Schütteltrauma gibt es keine symptomfreien Zeiten. Diese waren aber bei dem Kind belegt, der Zustand verschlechterte sich ja während des Klinikaufenthaltes! Bei der Aufnahme und bei der Untersuchung am Impftag wurden ja diesbezügliche Hinweise nicht gesehen; hätte aber gesehen werden müssen bei einem Schütteltrauma.

Und: Der Junge wäre definitiv wieder von dem Kinderarzt geimpft worden. Selbst Ärzte wissen, dass, wenn ein Kind eine so heftige Reaktion gezeigt hat, bei einer erneuten Impfung die Reaktionen meist heftiger und schneller erfolgen. Und was ist heftiger als der Tod (der Junge musste ja operiert werden, um die Lebensgefahr abzuwenden)?

Fall 2: Mädchen M. – Februar 2009 - Hessen

Ein Mädchen (4 Monate) erleidet zwei Wochen nach der Impfung (auch 6-fach Infanrix hexa und Prevenar) eine Art epileptischen Anfall. Die Mutter bringt es in ein Krankenhaus und ihr wird auch das Kind entzogen. Ihr wird eine Misshandlung unterstellt und zudem ein Münchhausen Syndrom!!!

Sie begibt sich freiwillig in eine Mutter-Kind-Therapie. Die Psychologen stellen keine psychische Erkrankung fest. Das Gutachten zur Klärung, ob es eine Impffolge sein kann, kommt zu dem Ergebnis: Ein Schütteltrauma sei auszuschließen, eine Impffolge ist dagegen sehr wahrscheinlich.

Fall 3: Zwillingsbuben L. und T. Juni 2012 - Bayern

Die Buben kommen Ende Januar – sechs Wochen zu früh – auf die Welt. An Pfingsten hat L. große gesundheitliche Probleme. In einer Klinik wird eine Hirnblutung festgestellt und den Eltern eine Misshandlung unterstellt. Bei T. wird etwas später auch eine Hirnblutung diagnostiziert und beide mussten operiert werden. Der Junge L. entwickelte einige Wochen nach der Entlassung Trinkprobleme, weshalb die Mutter öfters beim Arzt war. Was war passiert zwischen Entlassung, bei der es solche Probleme nicht gab, und Pfingsten? Die Jungen bekamen Mitte März eine Impfung gegen Rota-Viren und Mitte April die zweite. Und Ende April die 6-fach-Impfung (Infanrix hexa) und Prevenar. Auch hier gab es bei dem Jungen L. dieses schrille Schreien. Und gerade diese Nebenwirkung steht in den Impfbeipackzetteln.

 

Merke: Symptome „Schütteltrauma“ und Impffolge sind identisch  Hirnschwellung/Hirnödem, Hirnblutung, Krampfanfall, Atemprobleme, Apathie (Somnolenz)  und diese Symptome stehen alle im Beipackzettel bzw. werden solche Fälle an das PEI gemeldet!!!!

 

Meldungen einer Hirnblutung nach Impfung in der Datenbank des Paul-Ehrlich-Instituts (zuständig für die Impfstoff-Zulassung und –Überwachung in Deutschland)

Insgesamt 16 Meldungen:

Davon 10 Meldungen bei Lebensalter 2-4 Monate!!

Bei Meldung:

Nr. 5240 verwendet Infanrix hexa

Nr. 11984 Infanrix hexa und Prevenar

Nr. 12516 Infanrix hexa und Prevenar

Nr. 15661 Infanrix-IPV und HIB

Nr. 15362 Prevenar

Nr. 20375 Rotarix und Infanrix hexa

Nr. 21910 Infanrix hexa

Nr. 22048 Infanrix hexa und Prevenar

Nr. 15112 Infanrix hexa

Bei anderen Impfstoffen Meldungen

Nr. 13623, Nr. 12154, Nr. 4211, Nr.15005, Nr. 9600

 

Berücksichtigt werden muss, dass ungefähr nur 5 – max. 10 % überhaupt gemeldet werden und obwohl dies seit 2001 Pflicht ist - § 6 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz:

der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinaus-gehenden gesundheitlichen Schädigung

Stand: Juni 2012